| ¿Cómo es la severidad de la reducción de masa muscular y grasa en un paciente en estado crítico? | Es progresiva hasta que el estíumulo del catabolismo termine. |
| Aditivos importantes para pacientes en estado crítico: | Glutamina: comida principal para mucosa intestinal. Esencial para pacientes hipermetabólicos y estresados.
Fibra dietética: fibras fragmentadas (celulosa, pectina, gomas), fibras no fragmentadas (linina). Las fibras tienen ciertas acciones que reducen la tendencia a diarrea.
Aminoácidos de cadena: leucina, isoleucina y valina para pacientes con trauma hepático y encefalopático.
Carnitina: necesaria para el transporte de ácidos grasos dentro de la mitocondria para oxidación de ácidos grasos. La deficiencia de carnitina ocurre en cardiomiopatía, miopatía de músculo esquelético e hipoglucemia. |
| Catabolismo acelerado de la masa muscular esquelética, con un balance de nitrógeno negativo neto y pérdida de masa muscular: | Respuesta metabólica al estrés |
| Fase temprana de la respuesta metabólica al estrés: | Hipovolemia, hipoxia tisular y choque. (Reducción del gasto car ́diaco consumo de oxígeno y temperatura). |
| Fase tardía de la respuesta metabólica al estrés: | Aumento del gasto cardíaco, consumo de oxígeno, temperatura y catabolismo proteico. (Aumento de la producción de glucosa, ácidos grasos libres en respuesta a catecolaminas, glucagón y cortisol). |
| ¿Qué hormonas contrarreguladoras aumentan su concentración durante la respuesta metabólica al estrés? | Glucagón: Gluconeogénesis, captación de a.a por el hígado, génesis de urea y catabolismo proteico
Cortisol: Catabolismo del músculo esquelético, gluconeogénesis, glucogenólisis, síntesis de reactantes de fase aguda.
Catecolaminas: Aumentan la lipólisis y la glucogenolisis.
IL-1 e IL-6: Captación de a.a por el hígado y síntesis de proteínas de fase aguda. Inducen gluconeogenia y aceleran degradación del músculo. |
| Efecto del aumento de catecolaminas en la respuesta metabólica al estrés sobre el riñón: | Liberación de renina por efecto de catecolaminas (Receptores B1) y aumento de aldosterona. Reabsorción de Na y Agua en túbulos colectores. |
| Efecto NETO de la respuesta metabólica al estrés: | Aumento del aporte de oxígeno y disponibilidad de sustratos para tejidos metabólicamente activos. |
| Cambios en el metabolismo de carbohidratos durante la respuesta metabólica al estrés: | Aumento de gluconeogénesis
Aumento de glucogenólisis
Resistencia a la insulina en los tejidos
Hiperglicemia |
| Cambios en el metabolismo de grasas durante la respuesta metabólica al estrés: | Aumento de lipólisis
Ácidos grasos libres se utilizan como sustrato de energía por los tejidos (excepto el cerebro)
Conversión de ácidos grasos libres a cetonas en el hígado (utilizadas por el cerebro)
Glicerol convertido a glucosa en el hígado |
| Cambios en el metabolismo de proteínas durante la respuesta metabólica al estrés: | Aumento de lisis de músculo esquelético
AA convertidos a glucosa en el hígado y utilizados como sustrato para proteínas de fase aguda
Balance de nitrógeno negativo |
| Inflamación generalizada que puede aparecer en infecciones, pancreatitis, isquemia, quemaduras, politraumatismos, choque, hemorragia: | SIRS |
| Complicación posible del SIRS: | Síndrome de falla orgánica múltiple: Insuficiencia pulmonar, Falla hepática y renal, Falla miocárdica. |
| El pilar para el mantenimiento de la función y autonomía intestinal (integridad de uniones epiteliales) en pacientes con SIRS: | Nutrición enteral |
| ¿Cuál es el posible efecto de la nutrición parenteral en pacientes con SIRS? | Atrofia de la mucosa y pérdida de la función de barrera epitelial, así como elevación de citocinas como el interferón. |
| ¿Qué componente podría prevenir el daño causado por la nutrición parenteral? | Glutamina |
| Diferentes mecanismos que se llevan a cabo en un paciente con SIRS: | Liberación de citocinas, enzimas proteolíticas o compuestos tóxicos como radicales libres.
Hipermetabolismo clínico y alto gasto cardíaco, escaso consumo de oxígeno y acidosis láctica.
Choque puede disminuir la perfusión intestinal, generando por consecuencia liberación de mediadores inflamatorios (íleo). |
| Criterios para el diagnóstico de SIRS: | Hay un lugar de infección establecido y se presentan al menos dos de los siguientes síntomas:
-Temperatura corporal superior a 38C o inferior a 36C
-Frecuencia cardíaca superior a 90 latidos/min
-Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/min (taquionea)
-PaCO2 inferior a 32mmHg (hiperventilación)
-Leucocitos por encima de 12,000/mm3 o inferiores a 4,000/mm3
-Desviación izquierda: presencia de más de un 10% de cayados (neutrófilos inmaduros) en ausencia de neutropenia y leucopenia inducidas por quimioterapia |
| Proceso que se lleva a cabo para que un paciente termine en sepsis: | Activación del complemento>activación de la coagulación>tormenta de citocinas>apoptosis de células epiteliales y endoteliales + disfunción de barreras>modulación de metabolismo: hiperglicemia, lipólisis, catabolismo proteico>Control neuronal, citocinas anti-inflamatorias, inhibidores y antagonistas de citocinas, miRNAs>Falla orgánica |
| ¿A qué se relaciona un riesgo nutricional en un paciente en estado crítico y NO hay inflamación? | Malnutrición ligada a la inanición (inanición crónica pura; anorexia nerviosa) |
| ¿A qué se relaciona un riesgo nutricional en un paciente en estado crítico y hay inflamación leve o moderada? | Malnutrición relacionada con las enfermedades crónicas (insuficiencia de órganos, cáncer de páncreas, artritis reumatoide, obesidad sarcopénica) |
| ¿A qué se relaciona un riesgo nutricional en un paciente en estado crítico y hay inflamación importante? | Malnutrición relacionada con las enfermedades o lesiones agudas (infecciones importantes, quemaduras, traumatismos, traumatismos craneoencefálicos cerrados, SRIS, SFMO) |
| Criterios para malnutrición severa en pacientes en estado crítico: | Consumo energético: menos del 50% del requerimiento calórico estimado por más de 5 días
Pérdida de peso: más del 2% en una semana, más del 5% en un mes, más del 7.5% en 3 meses
Pérdida de masa grasa: moderada
Pérdida de masa muscular: moderada
Acumulación de fluido: moderada-severa
Fortaleza de mano: muy reducida |
| Criterios para malnutrición no severa en pacientes en estado crítico: | Consumo energético: menos del 75% del requerimiento calórico estimado por más de 7 días
Pérdida de peso: 1-2% en una semana, 5% en un mes, 7.5% en 3 meses
Pérdida de masa grasa: leve
Pérdida de masa muscular: leve
Acumulación de fluido: leve
Fortaleza de mano: no aplica |
| ¿Qué se considera una puntuación alta en la escala NUTRIC (si hay IL-6 disponible)? ¿A qué se asocia? | 6-10 puntos.
Se asocia con peor pronóstico (mortalidad, ventilación)
Estos pacientes son los más probables de beneficiarse de terapia nutricional agresiva |
| ¿Qué se considera una puntuación baja en la escala NUTRIC (si hay IL-6 disponible)? ¿A qué se asocia? | 0-5.
Estos pacientes tienen bajo riesgo de malnutrición. |
| ¿Qué se considera una puntuación alta en la escala NUTRIC (si NO hay IL-6 disponible)? ¿A qué se asocia? | 5-9
Asociado con peor pronóstico (mortalidad ventilación)
Estos pacientes son más probables de beneficiarse de una terapia nutricional agresiva. |
| ¿Qué se considera una puntuación baja en la escala NUTRIC (si NO hay IL-6 disponible)? ¿A qué se asocia? | 0-4
Los pacientes tienen bajo riesgo de malnutrición |
| Terapia médico-nutricional para un paciente en estado crítico: | • Nutrición enteral precoz siempre que sea posible.
• Minimizar la inanición, prevenir o corregir las deficiencias especificas de nutrientes.
• Control estricto de líquidos y electrolitos para mantener una diuresis adecuada y homeostasis normal.
• Control de la glicemia más laxo (150-180 mg/dL) se asocia con mejores resultados en el desenlace de los pacientes.
• Cuidar exceso de calorías: hiperglucemia, esteatosis hepática, producción excesiva de dióxido
de carbono. Calcular siempre las necesidades considerando el peso corporal real.
• Investigaciones recientes han demostrado que un soporte nutricional hipocalórico en pacientes obesos en edo. Crítico consigue anabolismo proteico neto y minimiza complicaciones. (No considerar esto en pacientes con falla renal o hepática).
• Proteínas: Requerimientos aproximados en 1.2 a 2g/kg/día según edo. Nutricional basal. Recordar tener cuidado en pacientes sometidos e hemodiálisis (más propensos a perder proteínas). La administración EXCESIVA de proteínas no reduce el desbalance de nitrógeno negativo. |
| Método óptimo para determinar las necesidades calóricas en pacientes gravemente enfermos: | La calorimetría indirecta.
• Si no se cuenta con este medio, las necesidades pueden calcularse en 25-30 kcal/kg/día según la ASPEN |
| Aditivos importantes para pacientes en estado crítico: | Glutamina: comida principal para mucosa intestinal. Esencial para pacientes hipermetabólicos y estresados.
Fibra dietética: fibras fragmentadas (celulosa, pectina, gomas), fibras no fragmentadas (linina). Las fibras tienen ciertas acciones que reducen la tendencia a diarrea.
Aminoácidos de cadena: leucina, isoleucina y valina para pacientes con trauma hepático y encefalopático.
Carnitina: necesaria para el transporte de ácidos grasos dentro de la mitocondria para oxidación de ácidos grasos. La deficiencia de carnitina ocurre en cardiomiopatía, miopatía de músculo esquelético e hipoglucemia. |
| Selección de método de soporte nuricional para un paciente que en menos de 7 días recibirá alimentación oral, con IMC previo mayor a 18.5 o pérdida de peso menor al 10%: | Soluciones glucosiladas IV>En dieta absoluta más de 7 días o variación de la situación clínica>Iniciar soporte nutricional>Determinar método y necesidades de calorías y proteínas |
| Selección de método de soporte nuricional para un paciente que en menos de 7 días recibirá alimentación oral, con IMC previo menor a 18.5 o pérdida de peso mayot: al 10%: | Iniciar soporte nutricional>Determinar método y necesidades de calorías y proteínas |
| Selección de método de soporte nuricional para un paciente que en más de 7 días recibirá alimentación oral: | Iniciar soporte nutricional>Determinar método y necesidades de calorías y proteínas. |
| Selección de método de soporte nuricional para un paciente en estado crítico, dependiendo si es hemodinámicamente estable o no: | Memorizar esquema |
| Tabla de ESPEN de nutrición enteral (de acuerdo al 2006-2009 y 2018) (cuándo iniciarla, cuánto administrar, en pacientes con choque, en caso de NE contraindicada/insuficiente, glutamina): | Memorizar tabla: |
| ¿Por qué aumentan las necesidades energéticas en pacientes con quemaduras? | Quemaduras pueden aumentar hasta en un 100% las necesidades energéticas.
Pérdida excesiva de proteínas a través del exudado causado por las quemaduras.
Susceptibles a infecciones que aumentan aún más los requerimientos metabólicos. |
| Objetivos de la terapia médica nutricional para pacientes quemados: | 1. Minimizar el estrés metabólico al:
-Controlar la temperatura ambiente
-Mantener balance de fluidos y electrolitos
-Controlar dolor y ansiedad
-Curar y cubrir heridas tempranamente
-Considerar agentes farmacológicos para atenuar demandas metabólicas
2. Cumplir con los requerimientos nutricionales al:
-Proveer calorías adecuadas para prevenir pérdida de peso de más del 10% del peso corporal normal
-Proveer proteínas adecuadas para promover curación de heridas, mejorar función inmune y limitar la pérdida de masa magra corporal
-Proporcionar suplementos de vitaminas y minerales si son indicadas
3. Continuar reasesorando los requerimientos nutricionales:
-Repetir la calorimetría indirecta cada semana en las etapas tempranas de lesión por quemadura y como sea necesario posterior a eso
-Comparar volumenes de nutrición enteral recibidos a los volumenes ordenados y ajustar las tasas cuando sean necesarias
-Repetir el asesoramiento físico y monitorar los cambios de peso comparados con el peso de admisión |
| ¿A qué se asocia la malnutrición en pacientes en cirugía? | Con complicaciones posoperatorias, morbilidad y muerte |
| ¿Qué tipos de pacientes suelen tolerar mejor la cirugía mayor y presentar menores complicaciones? | Un paciente con una nutrición adecuada |
| ¿Qué se debe de hacer si está programada una cirugía de las porciones proximales del tubo digestivo, en un paciente malnutrido y no es posible la nutrición enteral? | La NPT debe iniciarse 5 a 7 días antes de la intervención y continuar durante el posoperatorio. |
| ¿Cuánto tiempo antes de una cirugía deben evitarse sólidos y líquidos? | Evitar sólidos 6 hrs antes de la cirugía y líquidos transparentes 2 hrs antes de la inducción anestésica. |
| ¿Qué ha demostrado mejorar el control glucémico y reducir las pérdidas de nitrógeno tras la cirugía abdominal? | Uso de bebidas ricas en carbohidratos previo a la cirugía |
| ¿Cuál debe ser el orden que debe seguirse al introducir a un paciente a la nutrición enteral después de una cirugía? | Iniciar vía oral con líquidos transparentes, luego líquidos completos y por último alimentos sólidos |
| ¿Qué se debe hacer posquirúrgicamente, relacionado a la alimentación del paciente? | • Debe recibir nutrición enteral tan pronto sea posible. A menos que exista alguna contraindicación.
• Si se prevé un período prolongado sin poder iniciar la nutrición enteral, debe insertarse una gastrostomía o yeyunostomía. |
